Skadeskjema (Motorvogn) Nettløsning

Forsikringstaker *Navn på forsikringstaker

Org.nummer *9-sifret organisasjonsnummer

Virksomhet/Avdeling *Hvilken del av selskapet

Kontaktperson *

e-post *

Telefonnummer *

Registreringsnr / ID *Reg.nr /Chassis.nr /Ved UREG oppgi ID

Merke og modell *Volvo FH16

Årsmodell *

Type *

Dato *

Skadested / adresse

Type *

Var det personskade? *

Beskrivelse av hendelsen *

Ble politiet tilkalt? *

Politiets saksnummer

Motpart involvert? *

Motparts navn / selskap

Motparts telefon

Motparts reg.nr *

Motparts forsikringsselskap

Kommentar

Bilder av skaden/e *Kan og legge med skademelding, politirapport og relevante vedlegg.

Vennligst bekreft at opplysningene stemmer *Ja